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A hiperplasia prostática benigna é uma condição muito comum em homens depois dos 50 anos. Quando os medicamentos deixam de oferecer uma melhoraadequada dos sintomas, os procedimentos passam a ser considerados. Dentro das inúmeras possibilidades disponíveis, a cirurgia robótica tem papel relevante em casos específicos, principalmente em próstatas muito volumosas ou quando há outras doenças associadas à obstrução da próstata.
Escolher entre cirurgia robótica, HoLEP e RTU depende de inúmeros fatores que avaliamos durante a consulta e que vão além do tamanho da próstata. Cada paciente exige uma avaliação completa e única.
A cirurgia é indicada quando:
Nem todo paciente que precisa de cirurgia para hiperplasia prostática benigna será tratado pela via robótica. A escolha da técnica depende de diversos fatores, como o tamanho da próstata, sua anatomia, a presença de complicações associadas e as condições clínicas do paciente.
Sempre digo, e volto a repetir: não há um método (tecnologia/técnica) que seja bom e adequado para todos os homens. É obrigatório que seja avaliado caso a caso para definir junto com seu paciente a melhor técnica.
De forma geral, a cirurgia robótica costuma ser considerada principalmente em pacientes que apresentam:
Por outro lado, pacientes com próstatas menores ou com determinadas características clínicas podem obter excelentes resultados com outras técnicas, como a RTU de próstata, HoLEP, REZUM ou embolização. Por isso, a decisão deve sempre ser individualizada.
Para definir a melhor abordagem, o urologista realiza uma avaliação completa, que pode incluir:
A cirurgia robótica para HPB é chamada de prostatectomia simples robótica. Nós removemos todo o interior da próstata (adenoma que está aumentado e obstrui a uretra), preservando toda a zona periférica – a cápsula prostática. Assim, evitamos qualquer manipulação dos nervos que estimulam a ereção.
Não é a mesma cirurgia realizada para o câncer de próstata.
Na prostatectomia radical para câncer, toda a próstata e as vesículas seminais são removidas. Na prostatectomia simples para HPB, apenas o tecido interno que causa obstrução é retirado. A cápsula permanece, o que previne incontinência urinária de esforço e alterações na ereção.
Na maioria dos hospitais em São Paulo, utilizamos o sistema robótico Da Vinci, com:
O cirurgião controla todos os movimentos a partir de um console. O robô não opera de forma autônoma.
Avaliação clínica, exames e definição da indicação cirúrgica.
PSA, urofluxometria, ultrassom, ressonância quando indicada, avaliação cardiológica.
No dia da cirurgia.
Anestesia geral combinada com bloqueio para melhor controle da dor no pós-operatório imediato.
Pequenas incisões abdominais de 8mm. Acesso à próstata, identificação do plano entre adenoma e cápsula, remoção do tecido obstrutivo, hemostasia e fechamento. Duração média de 1,5 a 3 horas.
Em 24 a 48 horas na maioria dos casos.
Em 5 a 7 dias, em consultório.
Retorno gradual às atividades físicas ao longo de 2 a 4 semanas.
Consultas periódicas com PSA para rastreamento de câncer de próstata, que deve ser mantido após a cirurgia.
O HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) é considerado padrão-ouro para HPB pelas diretrizes da EAU (European Association of Urology). É realizado por dentro da uretra, sem nenhuma incisão abdominal.
| Característica | Cirurgia Robótica | HoLEP |
|---|---|---|
| Acesso | Incisões abdominais (8 mm) | Via uretral, sem incisões |
| Volume ideal | Acima de 80 a 100 g | Qualquer volume |
| Remoção do adenoma | Completa | Completa |
| Sangramento | Baixo | Muito baixo |
| Internação | 24 a 48 horas | 24 a 48 horas |
| Disfunção erétil | Rara | Rara |
As duas técnicas competem diretamente em próstatas volumosas. O HoLEP não exige incisões e tem sangramento ainda menor, mas maior tempo de manipulação da uretra e possivelmente do esfincter. A cirurgia robótica embora tenha incisões, tem mínima manipulação da uretra e trata com segurança anatomia complexa, cálculos vesicais, divertículos e hérnias inguinais em um único procedimento.
A RTU (Ressecção Transuretral da Próstata) é a cirurgia mais realizada no mundo para HPB. Continua sendo excelente para próstatas de volume moderado.
| Característica | Cirurgia Robótica | RTU ("raspagem") |
|---|---|---|
| Volume ideal | Acima de 80 a 100 g | Até 80 g |
| Acesso | Incisões abdominais | Via uretral |
| Risco de sangramento | Baixo | Moderado em próstatas volumosas |
| Síndrome pós-RTU | Não ocorre | Risco em procedimentos prolongados |
| Remoção do adenoma | Completa | Parcial |
| Internação | 1 a 2 dias | 1 a 2 dias |
A RTU é majoritariamente parcial e perde eficácia em próstatas muito volumosas pelo aumento do risco de sangramento e pela impossibilidade técnica de remover todo o adenoma em sessão única. Nesses casos, a cirurgia robótica ou o HoLEP oferecem resultados mais duradouros.
Para próstatas de volume moderado, em pacientes sem comorbidades relevantes, a RTU continua sendo uma excelente opção com ampla disponibilidade e resultados bem documentados.
Não espere os sintomas aparecerem. Agende sua consulta e conte com o cuidado próximo e atualizado do Dr. Ricardo Haidar.
Antes da cirurgia robótica, a prostatectomia simples aberta era o padrão para próstatas muito grandes. Hoje é raramente indicada.
A comparação é favorável à robótica em todos os critérios relevantes: menor perda sanguínea, menor necessidade de transfusão, internação mais curta, menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida, com resultados funcionais equivalentes ou superiores a longo prazo.
A via laparoscópica convencional é uma alternativa intermediária, mas os instrumentos rígidos e a visão bidimensional limitam a precisão em espaços anatômicos restritos como a pelve masculina. A robótica supera essas limitações com instrumentos articulados e visão tridimensional ampliada.
A cápsula prostática é mantida intacta. O risco de incontinência urinária permanente e disfunção erétil é significativamente menor do que nas cirurgias de remoção total da próstata.
Estudos comparativos com a cirurgia aberta demonstram menor sangramento intraoperatório e menor necessidade de transfusão.
Alta em 24 a 48 horas na maioria dos casos. Retorno ao trabalho em 7 a 14 dias. Retorno aos exercícios em 2 a 4 semanas.
Reduz a chance de recorrência dos sintomas a longo prazo, mesmo que a próstata continue crescendo com o tempo.
Cálculos na bexiga e divertículos vesicais podem ser tratados no mesmo procedimento cirúrgico.
Ocorre na maioria dos pacientes. O sêmen é direcionado para a bexiga em vez de ser ejaculado externamente. O orgasmo é preservado. Deve ser discutido antes da cirurgia, especialmente em pacientes mais jovens.
Pode acontecer a perda de algumas gotas logo após a retirada da sonda, mas raramente isso se mantém nos dias subsequentes.
Baixo risco com a abordagem robótica. Necessidade de transfusão é raríssima.
Rara. É realizada a antibioticoprofilaxia na indução da anestesia.
A cirurgia robótica exige anestesia geral e criação de pneumoperitônio, insuflação abdominal com gás. Isso pode contraindicar ou exigir avaliação mais cuidadosa em:
Nesses casos, o HoLEP, que pode ser realizado sob raquianestesia sem pneumoperitônio, pode ser a alternativa mais segura.
A prostatectomia simples robótica remove o adenoma que causa a obstrução, proporcionando melhora significativa e duradoura dos sintomas urinários. A enorme maioria dos pacientes não necessita de nova cirurgia.
No entanto, a cápsula prostática permanece. A próstata pode continuar crescendo com o tempo, embora a probabilidade de recorrência obstrutiva relevante seja baixa após remoção completa do adenoma.
Além disso, como o tecido periférico da próstata, onde a maioria dos cânceres se desenvolve, permanece no organismo, o rastreamento com PSA deve ser mantido regularmente após a cirurgia.
Embora a cirurgia robótica seja excelente para próstatas volumosas, ela não é automaticamente a melhor escolha para todos os pacientes.
Na prática clínica, dois pacientes com próstatas do mesmo tamanho podem receber indicações completamente diferentes. A decisão considera:
Mais importante do que escolher uma tecnologia específica é selecionar a técnica que oferece o melhor equilíbrio entre eficácia, segurança e recuperação para aquele paciente específico.
Na minha prática no Hospital Sírio-Libanês e Einstein, a decisão nunca é baseada em uma única variável. Precisamos sempre avaliar muito todos os detalhes do paciente.
Próstatas abaixo de 80 g: RTU ou HoLEP. Entre 80 e 120 g: HoLEP e cirurgia robótica competem diretamente. Acima de 120 g: prefiro a cirurgia robótica pelo tempo menor de manipulação da uretra. A presença de lóbulo médio proeminente, cálculos ou divertículos vesicais favorece a abordagem robótica, que permite trabalhar em múltiplos compartimentos em um único procedimento.
Pacientes em uso de anticoagulantes ou com risco hemorrágico aumentado se beneficiam mais do HoLEP ou mesmo de Plasma ou GreenLight. Pacientes com comorbidades cardiopulmonares significativas precisam de avaliação cuidadosa antes do pneumoperitônio exigido pela robótica.
Ejaculação retrógrada é esperada com qualquer das três técnicas em próstatas volumosas. Em pacientes mais jovens com desejo de fertilidade, essa conversa precisa acontecer antes da decisão.
A técnica mais segura é aquela que o cirurgião domina com profundidade. Minha certificação em cirurgia robótica pelo Hospital Sírio-Libanês e pela Intuitive Surgical e à atuação como médico colaborador do setor de Próstata do HC-FMUSP, fundamentam minha indicação nessa abordagem para casos complexos.
A decisão é sempre compartilhada com o paciente, com base nos dados disponíveis e nas características do caso específico.
Internação: 24 a 48 horas na maioria dos casos, com monitoramento de pressão arterial, função renal, débito urinário e sinais de sangramento.
Sonda vesical: permanece por 5 a 7 dias após a alta. A retirada é realizada em consultório.
Primeira semana: dor leve, controlada com analgésicos orais. Caminhadas e boa hidratação.
Segunda e terceira semana: retorno gradual às atividades. Possível ardência e urgência urinária nos primeiros dias após a retirada da sonda.
Retorno às atividades:
Depende. As diretrizes da EAU e da AUA não estabelecem uma única técnica como superior para todos os pacientes. HoLEP, RTU e prostatectomia simples robótica apresentam excelentes resultados quando indicadas para o perfil adequado. A escolha depende do tamanho da próstata, anatomia, condições clínicas e experiência da equipe.
Não existe resposta única. Para próstatas até 80 g, a RTU continua sendo excelente. Para glândulas volumosas, HoLEP e cirurgia robótica oferecem resultados mais completos. A avaliação individualizada define a melhor opção.
Entre 1,5 e 3 horas, dependendo do volume da próstata, anatomia e complexidade do caso.
5 a 7 dias. A retirada é realizada em consultório, sem necessidade de retorno hospitalar.
A função erétil é preservada porque a cápsula prostática é mantida. A ejaculação retrógrada, no entanto, ocorre na maioria dos pacientes: o orgasmo é preservado, mas o sêmen é direcionado para a bexiga.
Sim, com planejamento adequado. O anticoagulante é suspenso conforme protocolo e, em muitos casos, o HoLEP, Plasma ou GreenLight podem ser alternativas com menor risco hemorrágico. A avaliação é individualizada.
A idade isoladamente não contraindica o procedimento. O que determina a segurança é o estado clínico geral, a reserva cardiorrespiratória e o risco anestésico. Pacientes bem compensados clinicamente podem ser candidatos mesmo em idades avançadas.
A cápsula prostática permanece após a prostatectomia simples. A próstata pode continuar crescendo, mas a probabilidade de recorrência obstrutiva relevante após remoção completa do adenoma é baixa.
Sim. Como a cápsula e o tecido periférico da próstata permanecem, o PSA continua sendo produzido. O rastreamento para câncer de próstata deve ser mantido após a cirurgia.
A remoção da obstrução permite que a bexiga se recupere progressivamente. Em obstruções de longa data, pode haver algum grau de disfunção vesical residual que melhora ao longo do tempo, mas nem sempre reverte completamente. Por isso, operar antes de surgirem complicações vesicais irreversíveis é importante.
Fontes:
3. Lucca I, Shariat SF, Hofbauer SL, Klatte T.
Outcomes of minimally invasive simple prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis.
Não espere os sintomas aparecerem. Agende sua consulta e conte com o cuidado próximo e atualizado do Dr. Ricardo Haidar.
Médico - CRM-SP 156529 -
Especialidade: Cirurgia Geral e Urologia RQE: 86408 - RQE: 86409
Graduado em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da UNIFESP e especializado em Cirurgia Geral e Urologia pela USP, o Dr. Ricardo Haidar é médico urologista com experiência nacional e internacional. Integra o corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Israelita Albert Einstein, além de ter atuado no Hospital das Clínicas da FMUSP. Reconhecido pelo atendimento humanizado, alia tecnologia e atualização constante para cuidar da saúde urológica de homens e mulheres em todas as fases da vida.
Atendemos somente particular
